成 月 日
立川市長 清水 庄 殿
事業者 住 所
氏 名 印 電 話
申請人 住 所
氏 名 印 電 話
自 費 工 事 完 了 届
成 月 日付 立都道第 号に 承認を受けた 下記
工事 完了したの 関係書類を添え 提出します
記
工事場所 立川市 町 丁目 番 号
立川市道 号線
工 事 名
添付書類 許可条件書の写し
案内図
工事着手前 竣工後 床付け状況 構造物基礎 路盤等の各層の
転圧状況 舗装厚さ 構造物の出来型寸法の る写真
自費工事完了届 ガードレールの撤去・歩道の切下げ等について | 立川市
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